2013 대한고혈압학회 진료지침 요약보고서
혈압의 분류 (수축기/확장기)
· 정상혈압: < 120/80 mm Hg
· 고혈압전단계(1기): 120~129/80~84 mm Hg
· 고혈압전단계(2기): 130~139/85~89 mm Hg
· 고혈압(1기): 140~159/90~99 mm Hg
· 고혈압(2기): 160/100 mm Hg 이상
· 수축기 단독고혈압: 140 mm Hg 그리고 < 90 mm Hg
혈압 측정
· 진료실혈압: 수은주혈압계
· 가정(자가)혈압/주간활동혈압 고혈압진단기준: 135/85 mmHg
· 가정혈압 및 활동혈압측정은 위험도 판정 목적으로 정확하게 혈압을 측정할 때도 권장
· 가정혈압 측정으로 순응도가 향상됨.
심혈관 위험도 평가<표1>
· 심혈관 위험도 평가의 구성요소: 1) 혈압의 높이, 2) 심혈관 위험인자의 개수, 3) 무증상 장기손상 유무, 4) 임상적 심혈관 질환 유무.
· 고위험군 환자의 정의
1) 2기 고혈압전단계
당뇨병, 만성콩팥병, 심혈관 질환이 동반된 환자
2) 1기 고혈압
1)항에 동반 조건 또는 위험인자 3개 이상, 무증상 장기손상이 동반된 환자
3) 2기 고혈압
1)과 2)항의 동반 조건 또는 위험인자가 1개 이상 동반된 때.
위험도에 따른 약물 치료 시점
· 고혈압전단계는 생활요법
· 저위험군 또는 중위험군 고혈압 환자는 생활습관 교정을 시도한 후 약물 치료 개시
· 생활요법은 3개월 이내로 실시한다.
· 중위험군 이상의 고혈압전단계 환자는 가정혈압/활동혈압을 측정하는 것을 고려함.
· 고위험군 고혈압 환자는 생활요법과 동시에 약물치료 시작
· 고위험군 고혈압전단계 환자는 생활요법과 동시에 목표혈압에 따라 약물치료 시작
노인고혈압의 치료 시작 시점
· 160 mm Hg 이상이면 약물치료를 시작한다.
· 건강하고 140~160 mm Hg에 잘 적응하면 지속적인 치료를 고려해 본다.
목표혈압
· 대부분 140/90 mm Hg 미만
· 노인고혈압
확장기혈압을 60 mmHg 이상으로 유지하면서 수축기혈압을 140~150 mmHg으로 유지한다.
· 당뇨병을 동반한 고혈압: 140/85 mmHg 미만
· 만성콩팥병을 동반한 고혈압
당뇨병과 무관하게 수축기혈압 140 mmHg 미만으로 조절함.
알부민뇨가 있으면 수축기혈압을 130mmHg 미만으로 고려.
생활요법/비약물적 치료
· 소금섭취제한: 하루 6 g 이하
· 과다체중에서 5 Kg 감량
· 음주: 하루 2잔 이하
· 운동: 30~50분, 주 5일 이상
· 금연
· 과일/채소를 많이 섭취하고 포화지방을 적게 섭취.
고혈압 약의 처방 원칙
· 위험인자 교정을 병행
· 저용량부터 처방/부작용 주의
· 1일 1회 복용 선호: 최저/최대효과비 0.5 이상 약제
· 고려사항: 적응증, 금기사항, 동반질환, 무증상장기손상 유무
· 혈압수치보다 임상적 특성과 동반질환을 중시
일차약제의 선택
· 일차약제
(A) ACE억제제, 안지오텐신차단제
(B) 베타차단제
(C) 칼슘차단제
(D) 이뇨제
· 혈압 160/100 mmHg 이상 또는 20/10 mmHg 이상 강압이 필요할 때는 바로 병용 요법.
· 특정 약제의 우월성 불인정.
· 환자의 특성을 고려하여 선택
- 심부전: A,B,D
- 좌심실비대: A,C
- 관상동맥 질환: A,B,C
- 당뇨병성 콩팥병: A
- 뇌졸중: A,C,D
- 노인/수축기단독고혈압: A,C,D
- 심근경색 후: A,B
- 당뇨병: A
약제의 종류
이뇨제
· 저용량은 부작용이 크게 문제가 되지 않음.
· 이뇨제 간 강압효과의 차이는 불인정
· spironolactone은 저항성고혈압에 25~50mg 처방 가능
베타차단제
· 선호: 심박수 높고 젊은 환자
· 주의: 노인, 혈당 상승, 당뇨병, 대사증후군. 이형협심증
· 금기: 폐색성 기관지염, 방실차단, 천식
· Atenolol과 다른 베타차단제: 차이가 있음.
칼슘차단제
· 속효성 칼슘차단제: 비추천
· 선호: 협심증, 죽상경화
ACE억제제/안지오텐신 차단제
· 선호: 심부전, 좌심실비대, 죽상경화, 당뇨
· 주의: 탈수된 환자, 초기 저혈압, 크레아티닌 및 포타슘 상승,
· 금기: 임산부
병용요법
· 2/3이상의 환자에게 필요함.
· 기전이 다른 약제를 병용함.
· 단일약제의 용량을 증가시킨 후에도 조절되지 않아 병용요법으로 넘어갈 때는 적은 용량으로 병용요법 시작
· 소용량의 2제 병용 처방에도 조절되지 않을 때는 2제의 용량을 증량하거나 3제 소용량 병용요법 가능
· ACE억제제와 안지오텐신 차단제의 병용은 금기. 베타차단제와 이뇨제의 병용요법은 당뇨 가능성이 높을 때는 주의.
저항성고혈압
· 기전이 다른 3가지 약제를 최대용량까지 투여하여도 목표혈압에 도달하지 못한 고혈압
· 가성 저항성 고혈압: 약 순응도 부족, 부적절한 혈압 측정 및 작은 커프, 백의고혈압, 가성고혈압
· 가정혈압/활동혈압 측정 요함.
· 감별진단
과도한 체중 증가 및 소금섭취, 과음, 약물요인 (감기약, 피임약, 진통소염제, 스테로이드, 감초),
이차성고혈압, 수면무호흡증, 콩팥기능저하, 혈관손상
· 약물처방: 최대용량 점검, 이뇨제 증량 또는 교체 투여(amiloride, loop이뇨제), 다른 기전의 약제 추가 (spironolactone, doxazosin)
· 콩팥교감신경신경차단술: 진성 저항성고혈압 환자에 시술하며 시술 후 추적 관찰을 요함.
상황별 고혈압치료
백의고혈압 및 가면고혈압
· 백의고혈압 환자는 3~6개월 간격으로 관찰하며 장기적인 예후를 감안하여 무증상장기손상
이 있으면 제한적으로 약물치료를 고려.
· 가면고혈압은 지속성고혈압과 예후가 비슷하며 약물치료가 도움이 될 수 있음.
대사증후군과 고혈압
· 심혈관질환 발생 예방 목표로 생활요법을 적극 권장함.
· 약제처방: 구세대 베타차단제나 고용량 이뇨제를 단독으로 장기간 처방하는데 주의를 요함.
· ACE억제제/안지오텐신차단제 또는 칼슘길항제를 부작용 측면에서 선호함.
당뇨병과 고혈압
·목표혈압: 140/85 mmHg 미만
·병합요법의 관점에서 일차약제 선택의 중요성 미미. 베타차단제와 고용량 이뇨제 병용요법시 혈당과 지질에 미치는 영향 관찰 요함.
노인 고혈압
· 비약물치료가 삶에 질에 미치는 영향을 고려해야 함.
· 약물 치료 중에도 부작용 유발 여부에 주의를 요하며 젊은 성인 용량의 1/2 용량으로 시작하며 서서히 증량함. 베차 차단제는 효과와 부작용 면에서 선별적으로 고려함.
· 목표혈압: 수축기 혈압으로 140~150 mmHg 미만
· 기립혈압을 주기적으로 측정.
심장질환과 고혈압
· 관상동맥질환
목표혈압: 수축기혈압 140 mmHg 미만. 심근경색과 증상이 있는 협심증에 베차차단제를 우선적으로 고려함.
심근경색에 추가적으로 ACE억제제를 권고하며 협심증의 유형에 따라 칼슘길항제를 처방함. 목표혈압에 도달하기 위한 추가적인 약제 선택은 모든 계열 가능함.
· 심부전
심부전 약물 치료를 근간으로 약제를 선택하며 적정 혈압에 대해서는 환자의 상태에 따라 판단. 확장기 심부전증의 목표 혈압은 수축기혈압 140 mmHg 미만.
· 심방세동
항혈전치료의 부작용인 출혈을 예방하는데 고혈압 치료의 중요성이 있으며 약제의 선택은 맥박수와 좌심실 비대, 동반된 심부전 여부에 따라 판단함.
혈관질환과 고혈압
· 경동맥 죽상동맥경화증: 고혈압이 동반된 환자는 혈압 치료가 질환의 진행을 낮추는데 도움이 됨.
· 동맥경화증(혈관경직도 증가)
연령에 따른 수축기혈압 상승의 주된 원인이며 혈압을 낮추는 치료를 시행함. 혈관경직도를 목표로 하는 치료는 없음.
· 말초혈관질환
목표혈압: 140/90 mmHg 미만. 생활요법이 매우 중요함.
개별적 약제는 개별적인 환자의 심혈관위험도와 동반위험인자 및 말초혈관질환에 따른 증상을
고려하여 선택함.
만성콩팥병과 고혈압
· 만성콩팥병: 사구체여과율 60mL/min/1.73m2 미만 또는 콩팥의 기능장애, 구조이상, 이식상태가 3개월 이상 지속됨으로 정의.
· 알부민뇨에 뚜렷한 단백뇨와 미세알부민뇨를 포함함.
· 미세알부민뇨: 임이뇨에서 알부민:크레아티닌 비 30 mg/g (3mg/mmol) 이상으로 정의함.
· 혈압조절의 목표는 당뇨병의 동반 여부와 무관함.
· 목표혈압
알부민뇨 없는 만성콩팥병은 140/90 mmHg 미만이며 알부민뇨 동반 시에는 130/80 mmHg 미만이다.
· 알부민뇨가 동반되었을 때는 우선적으로 ACE억제제/안지오텐신차단제를 선택함.
뇌혈관질환과 고혈압
· 뇌졸중의 예방에 있어서 특정 약제의 선택보다는 혈압을 적절히 낮추는 것이 중요함.
· 급성기 허혈성 뇌졸중 1주 이내에는 적극적인 혈압치료는 주의를 요하며
급성기 혈압치료는 220/120 mmHg이상인 경우에 한해 10-15% 혈압을 낮춤.
혈전용해제 치료전 혈압을 185/110 mmHg 미만으로 조절함.
· 급성기 뇌실질내출혈
급성기 고혈압 치료를 권장함.
수축기혈압 200 mmHg 이상이면 5분 간격, 180 mmHg 이상이면 15분 간격으로 환자상태를 관찰하면서 20% 강압, 160/90 mmHg를 목표로 함.
· 이차예방 목적의 목표혈압은 140/90 mmHg 미만.
대동맥질환
· 대동맥류 환자는 적응이 가능한 최대한 혈압을 낮춤.
· 급성대동맥증후군은 강력하게 혈압 뿐만아니라 맥박을 낮춤
· 베타차단제를 우선 선택.
발기부전
· 동반된 심혈관계 위험인자를 적극적으로 조절하고 생활요법을 강조함.
· 발기부전이 순응도에 영향을 주지 않도록 적극적으로 문진함.
· 고혈압약 투약으로 발기부전이 발생한 환자는 구세대 베타차단제와 고용량 이뇨제 사용을 자제함.
· Phosphodiesterase-5 (PDE5)억제제는 고혈압약과 병용투여 가능함.
임신과 고혈압
· 임신 중 만성고혈압과 임신성 고혈압에 의한 160/110 mmHg 이상의 혈압은 약물치료를 시행하고 목표혈압은 150/100 mmHg 미만임.
· 확장기혈압은 80 mmHg 이상으로 유지하도록 권고함.
· 약제의 선택: methyldopa, labetalol, nifedipine이 유용함.
여성과 고혈압
· 혈압과 관련하여 호르몬대체요법은 권고하지 않음.
· 호르몬 제제 및 피임약 투여 후 혈압상승 여부 관찰 요망.
2013 대한고혈압학회 진료지침 요약보고서