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자궁근종의 치료
(보존적 치료; 1. 내과적 치료, 2. 동맥색전술, 근종용해술, MRgFUS etc.) |
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자궁근종은 그 누적 유병률이 50세까지 70% 이상일 정도로 흔한 양성 종양이다. 증상은 질 출혈 및 복통, 하복부 종괴, 빈뇨, 변비, 유산, 불임 등이 있으며 근종이 있는 여성의 절반 정도에서 나타난다. 치료법은 전통적인 약물요법(호르몬)과 자궁/근종 절제술 외에도, 근래에 도입된 myolysis나 laparo scopic uterine artery occlusion(LUAO), magnetic resonance imaging-guided focused ultrasound surgery(MRgFUS), uterine artery embolization(UAE) 등이 있다.
치료법을 결정할 때는 향후 임신계획 및 자궁보전 여부, 증상의 심각성, 종양의 특성, 침습성, (장기적) 효과, 근종의 재발 가능성, 비용 등을 고려해야 되는데, 이 글에서는 최근에 발표된 자료를 바탕으로 각 치료법들의 이러한 특징들을 알아보고자 한다. |
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1. 약물치료 |
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출혈을 줄이기 위해서 흔히 사용되는 oral contraceptives(OC)나 progestins 외에도, progesterone
receptor antagonist인 mifepristone, selective progesterone receptor modulator (SPRM)인 asoprisnil과 gonadotropin-releasing hormone (GnRH) agonist/antagonist 등이 이용된다.
Mifepristone이나 Asoprisnil을 단기간 사용한 경우에 출혈을 줄이고 근종의 부피를 감소시키는 등 효과가 고무적이었다고 보고되고 있으나, 장기 효과에 대해서는 아직 알려진 바가 없으며, 국내에서 사용은 미미한 실정이다.
GnRH agonist는 근종을 제거하기 전에 자주 이용되는 약물이다. 한 달에 한번씩만 주사하면 되고, 3-6개월간 사용하면 빈혈이나 출혈 등 제반 증상이 호전되며 부피가 50% 가까이 감소하기 때문에 수술 전에 단기간 요법으로 사용된다. 그러나 장기간 사용할 경우에 estrogen의 저하에 따른 심각한 골손실이 발생하므로 FDA에서도 사용기간을 6개월까지로 제한하고 있다. 6개월 이내로만 사용해도 거의 대부분에서 안면홍조 같은 혈관운동성 증상이 나타나며 가역적인 골소실이 동반된다. 이런 경우에 estradiol이나 norethindrone, raloxifen, tibolone 등을 같이 처방하면 골소실을 예방할 수 있다. |
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근종용해술은 집적된 에너지를 이용하여 ‘혈류 공급’을 차단시켜서 근종을 파괴하는 방법이다. 초창기에 Nd:YAG(neodymium: yttrium-aluminum-garnet) 레이저를 사용하기도 했으며, 근래에는 복강경 시야에서 탐색자를 근종에 꽂고 가열하거나 냉각시킨다. 각각의 결과를 살펴보면 두 방법의 치료 효과는 비슷하다고 여겨지며 약 1년 동안 60% 이상 부피가 감소하였고 5% 미만에서는 증상이 지속되어 수술적 치료를 받았다.
각 기관마다 용해술의 세부적인 술기를 다양하게 응용하고 있어서 결과가 종합하기가 어렵지만 몇 가지 제한점이 대두된다. 향후 임신을 원하는 여성에게는 적합하지 않다. 근종이 반흔 조직으로 바뀌면서 자궁파열이나 태반형성이상이 일어날 소지가 있으며, 시술 후 생기는 유착 때문에 임신이 어려울 수 있다. 또한 용해술 중에 용해 범위를 정확히 측정할 수 없으므로 적절한 부피를 치료했는지 안전하게 진행되었는지 판단하기 어려울 수 있다. |
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최소 침습 술기(minimally invasive techniques) 중에 가장 자료가 많아서 효과와 안전성이 확인된 방법이다. FIBROID(Fibroid Registry for Outcomes Data)의 경우에는 3000여명의 환자를 대상으로 결과를 분석하였더니, 만족도는 80% 이상이었고 증상의 개선이 없거나 결국 자궁절제술을 받은 경우는 6% 미만이었다. EMMY(EMbolization versus hysterectoMY) 연구에서는 색전술과 자궁절제술을 받은 환자를 약 2년간 추적 관찰하였다. 그 결과는 차이가 있어서, 통증이나 부피 관련 증상은 두 치료법의 효과가 동등하였으나 색전술군의 23.5%는 출혈이 지속되어서 자궁절제술을 추가로 받았다고 한다. 색전술에 따른 부작용은 약 5% 정도인데, 입원할 정도로 통증이 심하다고 호소하는 경우가 가장 많았고 사망과 관련된 경우는 없었다.
임신을 원하는 가임기 여성에서는 추천되지 않고 있다. 한 보고에 의하면 시술 후 가임기 여성의 약 반에서 임신이 되었지만 성공적으로 만삭에 이른 경우는 58.9% 였으며, 나머지는 유산이나 조산, 사산 등의 결과를 보였다. |
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4. 복강경 하 자궁동맥폐색(LUAO) |
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복강경을 이용하여 후복막에 위치하는 자궁 동맥을 결찰하는 방법이다. 골반 내 유착이 심한 경우에 특히 유용한 방법이다. 그 효과로는 90% 이상에서 출혈 증상이 감소하였다고 하며, 자궁동맥색전술과 비교해서는 자궁출혈을 줄이는 효과는 조금 떨어지지만 통증은 유의하게 적었다고 한다. 비교적 최근에 도입된 수술법으로써 가임력에 대한 영향은 좀 더 지켜봐야겠다. |
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5. MR유도 고집적초음파수술(MRgFUS) |
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이 방법은 복벽을 통하여 초음파를 근종에 집적시켜서 열을 발생시키는 방법으로 근육에 열에너지를 가한다는 점은 근육용해술과 유사하다. 차이는 MRI를 이용하면 실시간으로 조직의 온도를 측정할 수 있어서 치료의 범위를 쉽게 파악할 수 있다. 따라서 안전성이 높고 부작용이 최소화되므로, 입원이 필요없고 2-3일 내에 일상 생활을 할 수 있는 장점이 있다. 초기 연구에서는 안전성을 극대화하기 위해서 근종 부피의 10% 정도로 치료 범위를 제한하였다. 치료 후 6개월에서 1년 정도에 측정한 부피는 10% 정도만 감소하였으나 증상은 50-70%에서 호전되는 양호한 결과를 보였다. 부작용은 드문 편으로 복벽 피부의 화상과 좌골 신경 손상이 보고되었으나 1년 후에 완쾌되었다고 한다. 최근에 시술 용적을 점점 늘려가면서 더 좋은 효과가 기대된다. |
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6. 개발중인 방법들 |
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도플러유도 자궁동맥 폐색(Doppler-guided uterine artery occlusion, D-UAO)은 외래에서 근종을 치료하는 방법이다. 자궁 동맥이 외측 질원개의 두부 쪽에 위치하므로 질식 접근이 가능하다는 점을 이용하였다. 도플러 수정이 달린 집게를 이용하여 자궁 동맥의 혈류를 폐색시킨다. 간단한 마취를 하고 시술하게 되며 약 6시간 정도 소요된다. 부작용은 수신증이 보고되었으며, 장시간 고정된 자세를 취하기 때문에 심부정맥 혈전증에 대한 예방책도 필요할 것으로 생각된다.
그 외에 MR유도 하에 에너지원으로 레이저나 고주파를 이용한 방법들이 있으며, 앞으로 임상시험이 예정되어 있다.
현재 이용되는 다양한 치료 방법들의 장단점에 대해서 간략히 살펴보았다. 앞으로도 기존 방법들의 제한점을 극복하는 새로운 기술들이 계속 개발될 것이며, 덜 침습적이고 장기간의 안전성과 효과가 입증되고 재발이 적으며 시술법이 쉽고 가임력을 보전할 수 있으면서 비용이 합리적인 방법을 기대해 본다.
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