떨림은 관절을 중심으로 규칙적인 진동 모양으로 관찰되며 작용근과 길항근이 교대로 혹은 동시에 수축하여 초래된다.
떨림의 감별진단 시 처음으로 접근해야 할 관점은 우선 생리적 떨림인지 병적 떨림인지 구별하는 것이다. 생리적 떨림은 약물, 스트레스, 불안, 일부 대사성 질환에 의해 미세한 떨림이 항진되어 보이며 떨림의 진폭은 크지 않으나 진동수는 빠르게 나타난다. 특히 갑상선 항진증에 의한 떨림은 치료에 잘 반응한다.
일반적으로 병적 떨림으로 판단된 경우, 떨림이 어떠한 자세나 동작에서 나타나거나 악화되는지, 떨림의 진동수가 어느 정도인지를 관찰해야 한다.
임상적으로 떨림은 진폭에 따라 미세하거나 중간 정도, 심한 정도로 나뉘며 떨림의 빠르기에 따라서 느리거나 빠르다고 표현한다.
떨림이 보이는 상태에 따라서 안정떨림, 자세성, 활동성, 의도성 떨림으로 구분한다. 떨림을 기술하는 요령은 손을 쭉 뻗었을 때 떨림의 유무, 손가락-코 대기 동작 시 말단 떨림의 유무 등을 구체적으로 표현한다.
생리적 떨림은 자세성 혹은 활동성 떨림이며 10-12Hz 정도의 빈도로 나타나고 매우 적은 크기로 나타난다.
긴장하거나 교감신경 항진 약물 복용 시 열, 공복, 운동 후 피곤할 때 나타나며,
갑상선 항진증 시는 빈맥, 촉촉한 피부, 안구돌출, 체중감소 등의 증상이 나타나면서 미세한 떨림이 나타난다.
자세성 떨림은 생리적 떨림과 유사하나 크기가 크며 주로 본태성 떨림이나 섬망 혹은 알코올 중독 시에 보이며 특히 알코올과 연관되어 아침에 깬 후에 나타나는 경우에는 거친 떨림을 보인다.
본태성 떨림은 주로 상지의 원위부를 양측성으로 침범하며 머리, 성대, 턱, 몸, 하지에도 떨림이 나타나기도 한다. 상지 떨림은 팔을 앞으로 들 때 바로 나타나며 특히 컵으로 물 마실 때나 손가락-코대기 검사 시 말단 떨림 양상으로 나타난다.
만약 목표에 가기 전이라도 지속적으로 점차적으로 떨림의 진동폭이 커진다면 소뇌장애를 의심해야 한다.
떨림이 나타나는 부위도 어느 정도 질병감별에 도움을 준다.
본태성 떨림은 두부나 성대만을 침범하기도 한다.
의도 떨림은 주로 소뇌 장애이거나 소뇌와 연결되는 통로에 이상 시 초래된다.
떨림의 크기가 목표 방향으로 갈 때 점점 커지는 양상으로 나타나며
특히 손가락-코대기 검사 시 잘 관찰할 수 있다.
심한 경우에는 음식 먹기, 물 마시기, 걷기 등에도 지장을 초래한다.
파킨슨병에서 나타나는 안정 떨림은 주로 손가락에서 시작되어 상지, 하지, 입술, 턱, 혀, 몸 등으로 파급된다.
초당 4-6회의 빈도를 보이며 특징적으로 파킨슨 안정 떨림은 움직이면 사라진다.
또한 떨림이 변하기도 하여 전형적인 환약 말이 떨림을 보이다가도 상지가 내전-외전 형태로 바뀌기도 한다.
파킨슨병 이외에도 안정 떨림은 진행된 본태성 떨림, 뇌졸중후에 떨림, 말초신경병에서도 보일 수 있다는 것을 꼭 염두에 두어야 한다.
파킨슨 환자에서 안정 떨림이 있다가 두 팔을 앞으로 들게 하면 몇 초가 지난 후 다시 자세성 떨림이 나타나는 경우가 있다.
이것을 파킨슨병에서 나타나는 재발현 떨림이라 하며 본태성 떨림과 달리 팔을 드는 동안에는 떨림이 없어졌다가 다시 나타나는 양상이며 본태성 떨림 시는 지속적으로 떨림이 관찰된다.
본태성 떨림 시에서도 톱니바퀴 현상이 관찰되나 톱니바퀴 경직은 관찰되지 않는다. 다만 본태성 떨림에서도 프로멘트 징후가 신경학적 검사상 관찰될 수 있다는 것은 톱니바퀴 경직과 구분해서 이해해야 한다.
환자와의 문진시 환자가 어느 정도 스트레스를 받았을 때 떨림이 잘 나타난다.
또한 파킨슨병에서는 머리 떨림이 거의 없다고 생각해도 무방하다.
즉 머리 떨림은 주로 본태성 떨림에서 보이며 근 긴장이상 환자에서도 머리 떨림이 관찰될 수 있다는 것을 염두에 두어야 한다.
본태성 떨림이나 근 긴장이상 환자에서 보일 수 있는 음성 떨림의 검사를 위해서는 환자에게 길게 숨을 들이마신 후에 성악가가 길게 소리내듯, 가능한 한 오랫동안 소리를 내게 하여야 한다. 글쓰기와 따라 그리기를 통해서 본태성 떨림에 의한 글쓰기 형태인지 파킨슨병의 작은 글씨 형태인지를 구분할 수 있으며 글쓰기 근 긴장이상 환자에서는 볼펜 잡는 모습의 변화를 관찰해야 한다.
정신 탓떨림은 떨림의 진동수가 자주 변하며 손떨림이 보이는 반대쪽 손에 대해 어려운 동작을 시키면 손 떨림의 양상이 변하거나 없어진다.
결론적으로 파킨슨병으로 진단되는 경우는 이미 기술한 안정 떨림과 함께 운동 완만을 보인다. 파킨슨병의 경우 편측에서 시작된 운동 완만이 나타나며, 따라서 일상활동 중 면도하기나 양치질하기, 세수하기, 옷 입기, 글쓰기 등에 장애가 온다.
상하지 운동완만은 어깨 통증이나 골반통으로 나타나기도 하며 중심성 운동 완만은 표정 감소, 발성 감소, 말더듬, 침흘림 등을 보이며 의자에서 일어나기 장애, 침대에서 돌아눕기 장애, 종종걸음 및 걸을 때 팔 흔들기의 감소 등을 보인다.
운동 완만은 단순관찰에서 확인할 수도 있지만 특정한 운동행위를 시킨 후 관찰해야 한다. 안면 관찰 시에는 표정에 대해서 관찰하며 눈 깜박임 정도와 자발적인 움직임도 확인해야 한다. 운동 완만 시 이런 운동성의 저하가 나타난다. 행위를 시켰을 때 운동시작이 늦을 수 있으며 운동 또한 늦게 나타날 수 있다. 이러한 늦은 반응과 늦은 행동에 대해서 상하지의 원위부와 근위부 모두 검사해 보아야 한다.
손가락 마주치기 검사에서 늦게 움직이는 것 뿐만 아니라 피로현상에 대해 확인해야 한다. 즉 추체외로 이상에 의한 피로 시는 운동이 반복될수록 운동의 크기가 점차적으로 감소하는 양상을 보이며 운동 근육마비나 소뇌장애 시에는 좀 더 일정한 양상으로 관찰된다.
결론적으로 파킨슨병을 진단하기 위해서는 운동 완만과 함께 이미 기술된 특징적인 안정 떨림과 경직 및 자세 불안정이 관찰되어야 한다는 것을 꼭 염두에 두어야 한다.
