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천식 악화는 흔히 “방아쇠 인자”라고 불리는 여러 요인에 의해 발생하며, 알레르겐, 바이러스 감염, 대기오염, 약물 등이 이에 포함된다. 금연, 작업장의 악화요인 제거, 증상을 악화시키는 음식, 식품첨가물, 약물 등을 회피하는 등의 여러 방법을 통해 이러한 위험인자에 노출되는 것을 줄이면 천식 조절정도를 향상시키고, 약물 요구량을 줄일 수 있다. 실제로는 많은 천식환자들이 주변에 흔한 여러 위험인자에 반응하므로, 이들 위험인자를 완전히 줄이기란 사실상 불가능하다. 천식 조절 정도가 향상되면 이들 위험인자에 대한 민감성이 감소되므로, 천식을 조절하기 위한 약물치료가 더욱 중요하다.
1. 실내 알레르겐
인간의 주거환경에는 집먼지진드기, 동물털, 바퀴벌레, 곰팡이와 같은 여러 알레르겐들이 있다. 환자의 집안에서 이들 알레르겐을 줄이고 환자의 노출을 줄이기 위한 여러 방법들이 천식증상 발생을 줄이는지에 대한 현재까지의 연구결과는 확실하지 않다. 한 가지 방법만으로는 임상적으로 증상을 호전시킬만큼 충분하게 알레르겐의 노출을 줄일 수 없으며 비용 대비 효과도 떨어진다. 반면에 도심에 거주하는 아토피성 천식 아동들을 대상으로 한 연구에서는 거주지를 중심으로 한 개별적이면서도 포괄적인 환경 관리를 통하여 실내 항원의 폭로를 줄이고 천식 유병률을 낮출 수 있었다. 이를 뒷받침하기 위해서는 통계적 검증력 확보를 위해 적절히 계획된 대규모의 연구가 필요하다.
1) 집먼지진드기
집먼지진드기는 집안 여기저기에 서식하며 제거하기가 매우 어렵다. (표 1) 한가지 방법만으로는 집먼지진드기 알레르겐에 대한 노출을 줄이기 어려우며, 성인에서 천식증상을 경감시키는데 효과적이지 않다(근거 A). 한 연구에서는 매트리스를 비투과성 소재로 감싸는 방법으로 소아에서 기도과민증을 감소시키는 효과가 있었음을 보고하였다(근거 B). 매트리스 등으로 집먼지진드기 알레르겐을 격리시키고, 먼지를 제거하고, 집먼지진드기가 서식하기 좋은 미세환경을 줄이는 통합적인 방법으로 천식증상이 개선되었다는 보고가 있었으나, 이는 특정한 환경노출이 있는 빈곤 계층의 아동들에서 나온 결과여서 널리 적용하기에는 어렵다(근거 B).
2) 동물 항원
애완동물에서 나오는 항원은 광범위하게 분포하고 심지어는 학교, 대중교통 등 집밖 환경에도 존재하므로 이들 애완동물의 항원을 완전히 회피하기란 불가능하다. 애완동물을 키우는 사람의 거주지 이외에도 학교, 버스, 지하철, 빌딩 등 일상 생활 환경 도처에서 발견되기 때문에 완전한 회피는 불가능하다. 흔히 집에 이런 애완동물을 두지 않는 것이 권고되지만 애완동물을 없앤 뒤에도 남아있던 알레르겐이 감소하는 데는 수개월이 걸리며, 이러한 방법이 다른 알레르겐 회피 방법과 함께 임상적인 효과가 있는지는 증명되지 않았다.(표 1)
표 1. 실내 알레르겐 회피방법의 효과
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방법 |
알레르겐 감소 |
임상 효과 |
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집먼지진드기 |
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매트리스, 베개를 비투과성 덮개로 감싼다. |
부분적 |
없음(성인)
부분적(소아) |
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침구를 섭씨 55-60도의 뜨거운 물로 세탁한다. |
부분적 |
없음 |
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카페트를 리놀리움이나 나무바닥으로 바꾼다. |
부분적 |
없음 |
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먼지가 쌓이는 물체를 최소화 한다. |
없음 |
없음 |
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집먼지진드기 살충제나 타닌산을 살포한다. |
약함 |
없음 |
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HEPA 필터와 이중백이 내장된 진공 청소기를 사용한다. |
약함 |
없음 |
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천 등으로 만든 장난감은 제거하거나 뜨거운 물로 씻거나 얼린다. |
없음 |
없음 |
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애완견 |
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고양이/개를 집에서 제거한다. |
약함 |
없음 |
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애완동물을 주로 생활하는 공간이나 침실에 들어오지 못하게 한다. |
약함 |
없음 |
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거실과 침실에 HEPA 필터가 내장된 공기 정화기를 설치한다. |
부분적 |
없음 |
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애완동물을 씻긴다. |
약함 |
없음 |
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카페트를 리놀리움이나 나무 바닥으로 바꾼다. |
없음 |
없음 |
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HEPA 필터와 이중백이 내장된 진공 청소기를 사용한다. |
없음 |
없음 |
(출처: GINA guideline: Global Strategy for Asthma Management and prevention 2006)
3) 바퀴벌레
바퀴벌레에 대한 회피수단으로는 바닥이나 벽의 틈 사이를 메우거나 봉인하여 은신처를 없애고, 습기를 제거하며 음식을 바퀴벌레가 닿지 않도록 격리하여 서식하기에 적당한 환경을 없애는 방법이 있다. 또한 사무실 주위나 문 주위를 봉인하여 접근을 봉쇄하는 방법이 있으며 화학물질이나 덫을 이용하여 바퀴벌레를 없애는 방법도 있다. 그러나 이러한 방법들은 잔여 알레르겐을 제거하는데 부분적으로만 효과적이다(근거 C).
4) 곰팡이
곰팡이에 대한 노출은 천식악화와 관련 있으며 이러한 노출은 곰팡이 포자가 있는 물체를 제거하거나 세척하여 줄일 수 있다. 또한, 에어컨과 제습기를 통해 50% 이하로 실내 습도를 낮추고 큰 곰팡이 포자를 걸러낼 수 있으나 에어컨을 사용하거나 창문을 봉인하면 반대로 곰팡이나 집먼지진드기가 증가하기도 한다.
2. 실외 항원
꽃가루나 곰팡이 같은 실외 항원은 완전히 회피할 수 없다. 꽃가루나 곰팡이의 실외 대기 농도가 높을 때에는 집안에 머무르면서 창문과 문을 닫아 노출을 줄이고 가능하다면 에어컨을 사용한다. 인터넷, 텔레비전, 라디오 등의 매체를 이용하여 제공되는 실외 알레르겐의 대기 농도에 대한 정보를 참고할 수도 있다. 그러나 이러한 방법의 효과는 평가하기 어렵다.
3. 실내 공기오염
실내 공기오염을 줄이는 가장 중요한 방법은 흡연을 줄이고 간접흡연을 피하는 것이다. 간접 흡연은 천식이 있는 소아에서 증상의 빈도와 중증도를 증가시킨다. 천식이 있는 소아환자를 돌보는 사람이나 그들의 부모에게 천식 아동이 사용하는 방에서는 본인이나 다른 사람이 금연하도록 교육해야 한다. 또한 환자 자신의 흡연은 흡입 또는 전신적 스테로이드의 치료 효과를 감소시키므로(근거 B), 흡연하는 모든 천식환자를 대상으로 금연하도록 강하게 권고하여야 한다. 그 밖에 주요 실내 오염물질로 산화질소, 질소 산화물, 일산화탄소, 이산화탄소, 이산화황, 포름알데히드, 내독소 등의 생화학 물질이 있다. 화로의 배기를 실외로 하거나 그밖에 오염물질이 새어 나오거나 노출되지 않도록 난방 시스템을 적절하게 관리하는 등 실내 오염 물질을 줄이거나 회피하는 방법들이 효과적인지에 대해서는 불분명하며 비용이 많이 들 수 있다(근거 D).
4. 실외 공기오염
여러 연구들에 의하면 실외오염물질은 알레르겐 노출을 증가시키는 등의 효과를 통해 천식 증상을 악화시킨다고 알려지고 있다. 또한 천식악화의 대량발생은 대기오염의 증가와 관련이 있는데, 이는 전반적인 오염물질뿐만 아니라 환자가 감작되어 있는 특정 알레르겐의 농도 증가와도 관련된다고 한다. 대부분의 역학 연구는 오존이나 질소 산화물, 산성 에어로졸, 먼지 분진 같은 대기 오염물질과 천식의 증상이나 악화가 유의한 연관성이 있음을 보여준다. 흥미롭게도 천둥을 동반한 폭우 등 특정 날씨나 기후가 천식악화와 관련이 있는데 먼지, 대기오염이나 흡입 알레르겐의 증가, 온도/습도의 변화 등 다양한 기전에 의한 것으로 보인다. 천식이 조절되지 않는 환자는 춥고 건조하거나 공기오염이 심한 날에는 무리한 신체 활동을 피하고, 직접 혹은 간접 흡연을 피하며 적절하게 온도와 습도가 조절된 실내에서 지내도록 한다.
5. 직업성 알레르겐의 회피
직업성 천식의 관리에서는 직업성 감작물질을 조기에 발견하여, 감작된 환자가 더 이상 노출되지 않도록 하는 것이 매우 중요하다(근거 B). 일단 환자가 감작되면 극히 미세한 농도에서도 증상이 발생하고 이로 인한 천식악화는 점점 더 심해진다. 산업현장에서 알레르기를 일으키는 물질을 저알레르기성 물질로 대체하는 등 직업성 노출을 줄이려는 많은 시도는 성공적이었다(근거 B). 저알레르겐 장갑을 생산하게 되면서 라텍스 감작을 예방할 수 있었다(근거 C).
6. 음식물과 첨가제
천식의 악화 원인으로서 음식 알레르기는 흔하지는 않으나 주로 소아에서 일어난다. 음식물유발시험 등을 통해 원인 음식 알레르겐이 확실히 증명되지 않은 경우에는 음식물 회피요법을 권장하여서는 안된다. 음식물 알레르기가 확인된 경우에는 회피를 통해 천식악화를 줄일 수 있다(근거 D). 감자, 새우 등의 가공류 및 건과물, 맥주, 포도주 등의 식품이나 약제에서 흔히 보존제로 사용하는 아황산염은 중증의 천식악화를 유발할 수 있는데, 이는 함유된 아황산염의 농도 및 물리적 성상이나 반응 기전뿐만 아니라 음식 자체의 고유 성질 및 환자의 감작 정도에 영향을 받는다. 반면에 황색 색소인 타르트라진(tartrazine), 벤조산(benzoate), 염화 글루탐산(monosodium glutamate)이 천식악화에 미치는 영향은 미미할 것으로 보인다. 마찬가지로 회피요법을 권고하기 전에는 이중맹검 경구유발시험을 시행하여 연관성을 확인하여야 한다.
7. 약제
몇몇 약물은 천식을 악화시킬 수 있다. 아스피린이나 비스테로이드 소염제(NSAID: nonsteroidal anti-inflammatory drugs)는 천식의 중증 악화를 유발할 수 있어 이런 약제에 반응을 보인 병력이 있다면 반드시 회피하여야 한다. 또한 베타 차단제는 경구나 점안약으로 투여할 때 기관지경련을 초래할 수 있으므로 (근거 A) 천식 환자에서 이러한 약제를 투여할 때에는 주의하여야 한다.
8. 백신투여
중등증 또는 중증 천식환자는 매년 독감 예방접종을 하도록 한다. 그러나 모든 천식 환자에게 일반적으로 독감 예방접종을 시행하는 것은 천식 악화를 예방하거나 천식 조절에 도움을 주지는 못하는 것으로 보인다. 난치성 천식 환자를 포함하여 3세 이상의 천식 환자에서는 비활성화 백신이 안전하고 부작용이 적은 것으로 보인다. 반면에 3세 이하의 아동에서 비강내로 예방접종을 시행하는 경우에는 오히려 천식 악화의 발생이 증가한다.
9. 비만
체질량지수(BMI) 증가는 천식의 유병률과 연관성이 있으나, 기전은 명확하지 않다. 비만한 천식 환자에서 체중을 줄이면 폐기능, 천식증상, 이환률, 건강상태를 호전시킬 수 있다(근거 B).
10. 감정적 스트레스
감정적 스트레스는 천식을 악화시킬 수 있는데 웃음, 울음, 분노, 공포 등의 극단적인 감정의 표현이 과호흡과 그로 인한 저탄소혈증을 유발하기 때문이다. 천식환자에서도 흔하지 않게 발생하는 공황 발작도 같은 원리이다. 그러나 천식은 일차적으로 정신신체화 장애가 아님을 유념해야 한다.
11. 기타
비염, 축농증, 비용종은 천식과 흔히 관련이 있으며 치료가 필요하다. 소아에서 항생제를 투여하여 세균성 축농증을 치료하면 천식의 중증도를 감소시킬 수 있다. 그러나 축농증과 천식은 상호간의 영향을 미치지 않으면서 단순히 공존할 수도 있다. 또한 축농증을 제외하고는 세균 감염이 천식을 악화시킨다는 증거는 미약하다. 위식도역류는 특히 소아에서 천식을 악화시킬 수 있으며 위식도역류를 교정하면 천식이 때때로 호전되기도 한다. 여성에서는 월경 중이나 월경 전에 천식이 악화되는 경우가 있으며, 임신 중에 천식이 호전되거나 악화되기도 하고 혹은 변화가 없을 수 있다. | 
